• La glándula pituitaria o hipófisis y el
hipotálamo, en el cerebro, regulan la cantidad de
hormona tiroidea que produce la tiroides.
• La glándula pituitaria libera hormona estimulante
de la tiroides (TSH) la cual ordena a la tiroides a producir
más hormona tiroidea. Al detectar la cantidad correcta de
hormona tiroidea en el cuerpo, la glándula pituitaria
disminuye la producción dicha
hormona.
• Para evaluar el funcionamiento de la glándula
tiroidea, los médicos miden los niveles de TSH.
• La baja producción de hormona tiroidea causa una
condición llamada hipotiroidismo; la producción
excesiva de hormona tiroidea causa una condición llamada
hipertiroidismo.
D-Hipotiroidismo e insuficiencia tiroidea leve
• Un paciente con hipotiroidismo puede presentar los
siguientes síntomas: fatiga, sensación de frío,
pulso lento y depresión.
• La insuficiencia tiroidea leve es un tipo leve de
hipotiroidismo. En los pacientes con insuficiencia tiroidea leve,
los niveles de la hormona tiroidea son normales pero el nivel de
TSH es elevado.
• A menudo los pacientes con insuficiencia tiroidea leve
no presentan signos obvios, pero si esta
condición no se trata podría degenerar en
hipotiroidismo.
E-Hipertiroidismo e hipertiroidismo leve
• Los pacientes con hipertiroidismo pueden presentar los
siguientes síntomas: inquietud, nerviosismo, pulso acelerado
y pérdida de peso involuntaria.
• Los pacientes con hipertiroidismo leve tienen niveles
normales de la hormona tiroidea y un nivel reducido de TSH. Si no
se trata el hipertiroidismo leve, la condición podría
degenerar en hipertiroidismo, el cual puede causar consecuencias
potencialmente serias como trastornos cardiovasculares.
F-Cómo afectan los trastornos de la tiroides
subyacentes en el control de la diabetes
• Los trastornos de la tiroides pueden tener un gran
impacto en la regulación de la glucosa y si éstos no son
tratados pueden afectar el
control de la diabetes.
• El hipotiroidismo puede disminuir el requisito de
insulina en pacientes diabéticos y el hipertiroidismo puede
empeorar la tolerancia o el control de la
glucosa.
• Los trastornos de la tiroides subyacentes a veces no
son diagnosticados puesto que sus signos y síntomas son
similares a los de la diabetes y pueden pasarse por alto o
atribuirse a otras condiciones médicas. Los síntomas de
hipotiroidismo son comunes en pacientes con diabetes tipo 2 y los
síntomas de hipertiroidismo pueden atribuirse a un control
diabético pobre en pacientes con diabetes tipo 1.
II-EMBARAZO EN
DIABéTICAS
El embarazo es considerado un riesgo para las mujeres en
edad fértil diabéticas que existen. Pero, las mujeres
diabéticas tienen casi las mismas probabilidades que las
mujeres no diabéticas de tener un bebé sano, siempre y
cuando sus niveles de azúcar en la sangre se mantengan normales
antes y durante el embarazo.
Las mujeres diabéticas que no han controlado su
enfermedad debidamente durante las primeras semanas del embarazo
tienen de dos a cuatro veces más probabilidades que las
mujeres no diabéticas de tener un hijo con un defecto de
nacimiento grave, tal como un defecto cardíaco o un defecto del tubo neural. También tienen un
riesgo mayor de aborto espontáneo y
nacimiento sin vida, así como de tener un bebé
demasiado grande (4,5 Kg. /10 libras o más), lo cual hace
que el parto vaginal sea más
difícil y pone al bebé en peligro de sufrir lesiones
durante el nacimiento.
A-Malformaciones congénitas en los hijos de
madres diabéticas:
Los bebés de las mujeres con diabetes preexistente que no
han controlado su enfermedad debidamente están expuestos a
una serie de riesgos. Estos riesgos pueden
reducirse considerablemente con un adecuado control del
azúcar en la sangre desde antes del embarazo.
- Defectos congénitos. Las mujeres diabéticas que
no han controlado su enfermedad debidamente durante las
primeras semanas del embarazo tienen de tres a cuatro veces
más probabilidades que las mujeres no diabéticas de
tener un hijo con un defecto congénito grave, como
defectos cardíacos o defectos del tubo neural (defectos
congénitos del cerebro o de la médula espinal). - Aborto espontáneo. La elevada concentración de
azúcar en la sangre cerca del momento de la
concepción puede aumentar el riesgo de aborto
espontáneo. - Nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas de
embarazo).Los bebés prematuros tienen más
probabilidades de padecer problemas de salud durante las primeras semanas de
vida, así como incapacidades permanentes. - Macrosomía. Las mujeres que no han controlado
debidamente su diabetes tienen más probabilidades de tener
un bebé excesivamente grande (con un peso de 10 libras/5
Kg. o más), lo cual se conoce médicamente como
macrosomía. Estos bebés son excesivamente grandes
porque parte del azúcar adicional presente en la sangre de
la madre atraviesa la placenta y pasa al feto. Cuando esto sucede, el
feto comienza a producir insulina adicional que lo ayuda a
procesar esta azúcar y a almacenarla como grasa. Esta
grasa tiende a acumularse en la zona de los hombros y el
tronco, lo que dificulta el parto vaginal e incrementa el
riesgo de que el bebé sufra daños durante el
mismo. - Nacimiento sin vida. Aunque los nacimientos sin vida son
muy poco frecuentes, el riesgo aumenta cuando la diabetes no se
encuentra debidamente controlada. - Complicaciones en el neonato. Estas complicaciones incluyen
problemas respiratorios, baja concentración de azúcar
en la sangre e ictericia (color amarillento de la
piel). Si bien estos
problemas pueden tratarse, es mejor prevenirlos controlando la
concentración de azúcar en la sangre durante el
embarazo. - Obesidad y diabetes. Los bebés de mujeres
diabéticas que no han controlado debidamente su enfermedad
también pueden tener un riesgo mayor de obesidad y diabetes
después de la adolescencia.
B-Diabetes gestacional
B.1-Definición, detección y
diagnóstico
La diabetes gestacional (DG) se define como cualquier grado de
intolerancia a la glucosa que haya comenzado o se haya reconocido
por primera vez durante el embarazo, independientemente de que
persista o no tras la gestación. Los embarazos complicados
con DG representan cerca de un 7% de todos los embarazos, con
oscilaciones entre el 1 y el 14%, dependiendo de la población estudiada y del
método de diagnóstico empleado.
En la primera consulta prenatal se debe realizar una
valoración del riesgo de DG. Las mujeres cuyas
características clínicas indiquen un alto riesgo de DG
(obesidad, antecedentes personales de DG, glucosuria o
importantes antecedentes familiares de
diabetes) deben ser sometidas a determinaciones de la glucemia
tan pronto como sea posible. Si no se diagnostica DG en las
pruebas iniciales, estas se
deben repetir entre las 24 y las 28 semanas de gestación. En
mujeres con riesgo intermedio, dichas pruebas se deben realizar
por primera vez entre las 24 y las 28 semanas de gestación.
Las mujeres con bajo riesgo no requieren este tipo de pruebas,
pero solo se pueden considerar como tal aquellas que cumplan
todos los requisitos siguientes:
• Edad < 25 años.
• Peso normal antes del embarazo.
• Pertenencia a un grupo étnico con baja
prevalencia de DG.
• Ausencia de antecedentes conocidos de diabetes en los
familiares en primer grado.
• Ausencia de antecedentes de tolerancia anormal a la
glucosa.
• Ausencia de antecedentes de malos desenlaces
obstétricos.
El diagnóstico de diabetes se puede establecer cuando la
glucemia plasmática en ayunas es > 126 mg/dL (> 7,0
mmol/L) o cuando una determinación casual de la glucemia es
> 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L), siempre que los resultados se
confirmen al día siguiente. En tal caso no es necesario
realizar una prueba de sobrecarga de glucosa, pero en ausencia de
tal grado de hiperglucemia, el estudio de la DG en mujeres con
características de alto riesgo o de riesgo intermedio debe
seguir una de las dos estrategias siguientes. La
primera, en un solo paso, consiste en la realización de una
prueba de tolerancia a la glucosa oral no precedida de una
determinación de la glucemia y puede tener una buena
relación costo-efectividad en pacientes o
poblaciones de alto riesgo. La segunda, en dos pasos, consiste en
la realización de una determinación de la glucemia 1 h
después de una sobrecarga oral de 50 g de glucosa, seguida
de una prueba diagnóstica de tolerancia a la glucosa oral en
los casos con valores superiores a los
normales; cuando se consideran anormales los valores > 140 mg/dL
(> 7,8 mmol/L), esta estrategia permite identificar a
cerca de un 80% de las mujeres con DG, y la cifra aumenta al 90%
cuando se consideran anormales los valores > 130 mg/dL (7,2
mmol/L).
B.2-Consideraciones obstétricas y
perinatales
La presencia de hiperglucemia en ayunas (> 105 mg/dL o >
5,8 mmol/L) puede asociarse a un aumento del riesgo de retraso
del crecimiento intrauterino durante las últimas 4 a 8
semanas de gestación. La DG no complicada con menores
hiperglucemias en ayunas no se ha asociado a un aumento de la
mortalidad perinatal, pero, cualquiera que sea su gravedad, la DG
aumenta el riesgo de macrosomía fetal. La DG también
puede verse complicada con hipoglucemia, ictericia, policitemia o
hipocalcemia neonatales, y se asocia a un aumento de la
frecuencia de trastornos hipertensivos maternos y de la necesidad
de cesárea.
Las mujeres con DG corren mayor riesgo de sufrir diabetes,
generalmente de tipo 2, tras el embarazo. La obesidad y otros
factores promotores de la resistencia a la insulina
aumentan el riesgo de diabetes de tipo 2, y los marcadores de
autoinmunidad dirigida frente a las células de los islotes
aumentan el riesgo de diabetes de tipo 1.
B.3-Estrategias terapéuticas durante el
embarazo
La vigilancia metabólica materna debe estar dirigida a la
detección de la hiperglucemia que sea suficientemente grave
como para aumentar el riesgo fetal. La automonitorización
diaria de la glucemia parece ser superior a la
monitorización intermitente en la consulta. En mujeres
tratadas con insulina hay algunas pruebas de que la
monitorización pos-prandial puede ser superior a la
pre-prandial. La monitorización de la glucosuria no es
útil en la DG. La vigilancia materna debe incluir
también la tensión arterial y la proteinuria para
detectar trastornos hipertensivos. También está
indicada una mayor vigilancia en los embarazos con riesgo de
muerte fetal, particularmente
cuando la glucemia en ayunas es > 105 mg/dL (> 5,8 mmol/L)
o el embarazo sigue más allá del término. Sobre
todo al principio del primer trimestre, el estudio
ecográfico en busca de un posible crecimiento fetal
asimétrico puede ayudar a identificar los fetos que se
pueden beneficiar de la insulinoterapia materna.
Todas las mujeres con DG deben recibir asesoramiento
nutricional, a ser posible por parte de un dietista. El
tratamiento nutricional debe incluir el aporte de las calorías y nutrientes
necesarios para cubrir los requisitos del embarazo y debería
ser acorde con el objetivo fijado para la
glucemia.
En mujeres obesas (índice de masa corporal > 30), una
restricción calórica del 30 al 33% (aproximadamente 25
kcal/kg/día) reduce la hiperglucemia y los
triglicéridos plasmáticos. La reducción de los
hidratos de carbono al 35 al 40% de las
calorías reduce la glucemia materna y mejora los desenlaces
maternos y fetales.
La insulinoterapia es el tratamiento farmacológico que,
añadido al tratamiento nutricional, más reduce la
morbilidad fetal. La selección de los embarazos
que requieren insulinoterapia puede basarse en determinaciones de
la glucemia materna, acompañadas o no del estudio de las
características del crecimiento fetal. Cuando se utiliza la
glucemia materna, la insulinoterapia está indicada una vez
que el tratamiento nutricional no consiga mantener la glucemia en
las siguientes cifras:
• Glucemia en ayunas 95 mg/dL (5,3 mmol/L) en
sangre total o < 105 mg/dL (< 5,8 mmol/L) en plasma.
• Glucemia 1 h después de la comida 140 mg/dL (7,8
mmol/L) en sangre total 155 mg/dL (8,6 mmol/L) en plasma.
• Glucemia 2 h después de la comida 120 mg/dL (6,7
mmol/L) en sangre total 130 mg/dL (7,2 mmol/L) en plasma.
La medición del
perímetro abdominal fetal al principio del tercer trimestre
permite identificar una gran proporción de lactantes sin
gran riesgo de macrosomía en ausencia de insulinoterapia
materna.
En la insulinoterapia se debe utilizar insulina humana, cuya
pauta de administración se
guiará por los resultados de la automonitorización de
la glucemia. Los hipoglucemiantes orales no son recomendables
durante el embarazo porque no hay datos suficientes sobre su
seguridad.
El ejercicio físico moderado reduce la glucemia materna
en mujeres con DG. Todavía no se conocen sus repercusiones
sobre las complicaciones neonatales, pero sus efectos
beneficiosos de reducción de la glucemia llevan a recomendar
la realización de un programa de ejercicio físico
moderado en todas las embarazadas que no tengan
contraindicaciones médicas u obstétricas para ello.
En sí misma, la DG no constituye una indicación de
cesárea ni de parto antes de las 38 semanas de
gestación. La prolongación de la gestación
más allá de las 38 semanas incrementa el riesgo de
macrosomía fetal sin reducir la tasa de cesáreas, por
lo que se recomienda el parto a las 38 semanas, a no ser que
existan contraindicaciones obstétricas.
En mujeres con DG se debe alentar la lactancia materna, como en
cualquier otro caso.
B.4-Consideraciones terapéuticas a largo
plazo
Seis semanas después del parto se debe investigar
el estado de la glucemia
materna. Si es normal, las determinaciones se deben repetir al
menos cada 3 años. En mujeres con deterioro de la glucemia
en ayunas o deterioro de la tolerancia a la glucosa tras el
parto, estas pruebas se deben repetir una vez al año. Estas
mujeres deben ser sometidas a tratamiento nutricional y realizar
un programa individualizado de ejercicios físicos, debido a
que corren un riesgo muy alto de presentar diabetes. Todas las
pacientes con antecedentes de DG deben recibir información acerca de las
modificaciones del estilo de vida que reducen la
resistencia a la insulina, tales como el mantenimiento de un peso
corporal normal a través del tratamiento nutricional y del
ejercicio físico. En la medida de lo posible, se deben
evitar las medicaciones que empeoran la resistencia a la
insulina, tales como los glucocorticoesteroides. Los hijos de
mujeres con DG deben ser vigilados para detectar la
aparición de obesidad o alteraciones de la tolerancia a la
glucosa.
B.5-Riesgos para el bebe de una madre con diabetes
gestacional
Por lo general, los bebés de las mujeres con
diabetes gestacional están expuestos a menos riesgos que los
bebés de mujeres con diabetes preexistente. Los bebés
de mujeres con diabetes gestacional no suelen tener un riesgo
mayor de nacer con defectos congénitos. No obstante, es
posible que algunas de estas mujeres padecieran diabetes antes
del embarazo sin saberlo. Como consecuencia de ello, es posible
también que la concentración de azúcar en la
sangre de estas mujeres haya sido elevada durante las primeras
semanas del embarazo, lo cual aumenta las probabilidades de que
el bebé nazca con defectos congénitos.
Al igual que en la diabetes preexistente, la diabetes
gestacional mal controlada aumenta el riesgo de macrosomía,
nacimiento sin vida y complicaciones en el neonato, así como
el riesgo de obesidad y diabetes después de la
adolescencia.
C- Otras complicaciones durante el embarazo
Las mujeres con diabetes preexistente o gestacional pueden
tener un embarazo sin complicaciones y un bebé sano, siempre
y cuando controlen la concentración de azúcar en su
sangre. Las mujeres que no controlan debidamente su
condición, en cambio, tienen un riesgo mayor
de sufrir ciertas complicaciones durante el embarazo, entre las
que se encuentran:
- Preeclampsia. Este trastorno se caracteriza por una alta
presión arterial y la
presencia de proteínas en la orina. En
casos graves puede causar convulsiones y otros problemas en la
madre, así como el desarrollo insuficiente y el
nacimiento prematuro del bebé. - Polihidramnios. Esta enfermedad hace que la madre produzca
una cantidad excesiva de líquido amniótico y puede
aumentar el riesgo de parto prematuro. - Parto por cesárea. Cuando el bebé es demasiado
grande, por lo general se recomienda un parto por
cesárea.
D-Dieta recomendada durante el periodo gestacional
Las mujeres embarazadas con diabetes gestacional o
preexistente deben seguir una dieta preparada especialmente para
ellas. La mayoría de las mujeres con diabetes gestacional
son derivadas a un dietista para su
tratamiento. Las mujeres con diabetes preexistente deben seguir
una dieta especial desde antes del embarazo. Sin embargo,
también es recomendable que consulten a un especialista en
nutrición, ya que
quizás sea necesario modificar la dieta a medida que
evolucione el embarazo.
La cantidad de calorías que debe consumir una mujer embarazada diabética y
la proporción de comidas de los diversos grupos alimenticios (cereales,
proteínas, productos lácteos, frutas y verduras)
dependerán de muchos factores, como el peso, la etapa del
embarazo y el grado de desarrollo del bebé. El médico y
el dietista se basarán en estos factores, y en las
preferencias alimenticias de la mujer, para elaborar una dieta
adecuada.
Por lo general, las calorías diarias se distribuyen entre
tres comidas principales y tres refrigerios, incluido uno antes
de ir a dormir. En el caso de mujeres con diabetes preexistente,
lo más probable es que el dietista recomiende una dieta que
contenga un 20 por ciento de calorías derivadas de
proteínas (como carnes magras, aves, pescado, legumbres,
huevos y frutas secas), cerca de un 30 a un 40 por ciento de
calorías derivadas de grasas no saturadas (derivadas
principalmente de plantas y verduras) y de un 40 a
un 50 por ciento de calorías derivadas principalmente de
carbohidratos complejos (lo
que incluye granos, como pan integral, cereales, pasta y arroz,
así como frutas y verduras). Los dulces deben evitarse por
completo. A las mujeres con diabetes gestacional se les puede
recomendar una dieta similar.
E-Tratamiento con insulina durante el embarazo
Muchas mujeres con diabetes preexistente necesitan inyectarse
insulina para controlar la concentración de azúcar en
su sangre. Durante el embarazo, estas mujeres suelen necesitar
más insulina. Por lo general, la cantidad que necesitan
aumenta con más rapidez entre las semanas 28 y 32 de
gestación. Algunas mujeres con diabetes preexistente
insulinodependientes logran mejorar el control del azúcar en
su sangre con una bomba de insulina (un dispositivo pequeño
que suministra insulina a través de un pequeño tubo de
plástico que se inserta a
través de la piel).
Algunas mujeres con diabetes preexistente utilizan
medicamentos orales para controlar la concentración de
azúcar en su sangre. En la mayoría de los casos, estas
mujeres deben dejar estos medicamentos y comenzar a inyectarse
insulina cuando están intentando concebir y durante el
embarazo. Los especialistas están estudiando la seguridad y
eficacia de los medicamentos
orales para la diabetes durante el embarazo, pero hasta que no se
obtenga más información, suele recomendarse el
tratamiento con insulina.
Algunas mujeres con diabetes gestacional no logran controlar
la concentración de azúcar en su sangre mediante una
dieta adecuada y ejercicio. Estas mujeres son tratadas con
insulina o con un medicamento oral para la diabetes (gliburida)
durante el resto del embarazo. Estudios recientes sugieren que la
gliburida es segura y tan eficaz como la insulina para controlar
la concentración de azúcar en la sangre en mujeres con
diabetes gestacional (dado que las mujeres que participaron en
estos estudios recibieron el medicamento después del primer
trimestre, no se ha podido comprobar si el tratamiento es
seguro en los primeros meses
del embarazo.)
Las mujeres embarazadas con diabetes preexistente o diabetes
gestacional deben controlarse la concentración de
azúcar en la sangre varias veces por día. Para ello,
por lo general utilizan un pequeño dispositivo con un
resorte para pincharse el dedo y obtener una pequeña
muestra de sangre que se
coloca sobre una tira reactiva que se inserta en un medidor de
glucosa. Esto facilita el control de la concentración de
azúcar en la sangre y la regulación de su dieta o las
dosis de insulina entre consultas prenatales.
El médico también puede recomendar un análisis de orina en casa
para medir la concentración de cetonas, que son ácidos débiles que se
producen cuando la mujer embarazada no consume suficientes
calorías y el organismo quema grasas en lugar de azúcar
de la sangre para obtener energía. La presencia de una
cantidad moderada a alta de cetonas en la orina puede indicar una
diabetes mal controlada y la presencia de cetoacidosis, una
complicación que puede provocar la muerte del feto si no se
trata a tiempo. Los síntomas de
cetoacidosis en la mujer pueden incluir náuseas,
vómitos, aliento con olor a
fruta, problemas para respirar, confusión mental y, si no se
la trata debidamente, coma e incluso la muerte.
F-Pruebas para detectar complicaciones
durante el embarazo
El médico realiza un seguimiento estricto del tamaño
y estado del feto, especialmente
durante el tercer trimestre del embarazo. En algunos casos,
indicará a la mujer embarazada que se
realice una o más de las siguientes pruebas:
- Ultrasonido. Esta prueba puede realizarse más de una
vez para comprobar que el feto esté creciendo normalmente.
Si el bebé alcanza un peso de 9 libras con 14 onzas (4.5
kg) o más, es probable que el médico recomiende un
parto por cesárea cuando llegue a término. - Monitoreo fetal sin estrés. Este procedimiento controla la
frecuencia cardiaca del bebé. Puede repetirse semanalmente
o con más frecuencia. - Perfil biofísico. Esta prueba combina el monitoreo
fetal sin estrés con un ultrasonido. También puede
repetirse semanalmente o con más frecuencia. - Recuento de movimiento fetal. Todos los
días la mujer embarazada registra el número de
patadas que siente durante una o dos horas.
En la mayoría de los casos, estas pruebas demuestran que
el embarazo evoluciona normalmente. Si bien es más probable
que una mujer diabética tenga que dar a luz mediante una
intervención cesárea, la mayoría lo hace a
través de un parto vaginal normal.
G-Tratamientos y cuidados después del embarazo
Para algunas mujeres con diabetes preexistente puede ser
más difícil predecir la concentración de
azúcar en la sangre en las semanas posteriores al parto.
Esto ocurre especialmente cuando la mujer está amamantando.
Las mujeres con diabetes preexistente deben controlar su
concentración de azúcar en la sangre con frecuencia
para poder regular su dosis de
insulina o los medicamentos orales para la diabetes junto con el
médico.
En la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional, la
concentración de azúcar en la sangre se normaliza
después del parto. La Asociación de Diabetes de los
EE.UU. (American Diabetes Association, ADA) recomienda a las
mujeres que tuvieron diabetes gestacional controlarse la
concentración de azúcar en la sangre cada seis a 12
semanas después del parto para asegurarse de que sea normal.
Estas mujeres tienen aproximadamente un 50 por ciento de
probabilidades de desarrollar diabetes en el futuro, por lo cual
la ADA también recomienda en estos casos un control del
azúcar en la sangre cada tres años como mínimo.
Las mujeres con diabetes gestacional pueden reducir su riesgo
comenzando un programa de pérdida de peso y de ejercicio
después del parto.
Estas mujeres están expuestas además a una probabilidad de dos en tres de
padecer diabetes gestacional en otro embarazo posterior. Un
programa de pérdida de peso y de ejercicio después del
parto también puede reducir este riesgo en este caso.
H-Como reducir los riesgos para el bebe durante el
embarazo
Las mujeres que tienen diabetes preexistente o que han tenido
diabetes gestacional deben consultar a su médico antes de
quedar embarazadas. Los cuidados previos a la concepción
pueden ayudar a la mujer a controlar la concentración de
azúcar en su sangre antes del embarazo. Esto es importante,
ya que los defectos congénitos asociados con la diabetes se
originan en las primeras semanas de embarazo, cuando la mujer
posiblemente aún no sabe que está embarazada.
En una consulta previa a la concepción, las mujeres con
sobrepeso deben evaluar con su médico la manera más
adecuada de alcanzar un peso sano antes de quedar embarazadas.
Las mujeres con sobrepeso u obesas corren un riesgo mayor de
tener diabetes gestacional y otras complicaciones durante el
embarazo, como hipertensión, parto
prematuro, nacimiento sin vida y un bebé con ciertos
defectos congénitos. Las mujeres que ya han tenido diabetes
gestacional pueden reducir su riesgo en otro embarazo alcanzando
un peso sano antes de quedar embarazadas. (Durante el embarazo,
las mujeres obesas o con sobrepeso deben determinar con su
médico qué peso deben alcanzar; por lo general, las
mujeres con sobrepeso deben aumentar de 15 a 25 libras (7 a 11
kg) y las mujeres obesas 15 libras (7 kg).
Cuando una mujer con diabetes preexistente se propone quedar
embarazada, los médicos suelen recomendar un análisis
de sangre mensual o cada dos meses para medir la hemoglobina
glicada (sustancia que se forma cuando la glucosa en la sangre se
adhiere a la proteína de los glóbulos rojos). Este
análisis demuestra el grado de eficacia con que se ha
controlado la concentración de azúcar en la sangre
durante los últimos dos o tres meses y sirve para determinar
el momento más seguro para intentar quedar embarazada. Este
análisis también puede utilizarse para realizar un
control de la concentración de azúcar en la sangre
durante el embarazo. En algunos casos, el médico puede
recomendar a las mujeres con diabetes gestacional que se realicen
un análisis de azúcar en sangre para determinar si la
concentración de azúcar ha vuelto a su valor normal o si han
desarrollado diabetes.
Como parte de una dieta sana, se recomienda a todas las
mujeres tomar un complejo multivitamínico que contenga 400
microgramos de la vitamina B conocida como
ácido fólico a partir de al menos un mes antes del
embarazo para ayudar a prevenir los defectos del tubo neural. Las
mujeres con diabetes preexistente están expuestas a un
riesgo mayor de tener un bebé con este tipo de defectos, por
lo que es fundamental en su caso tomar ácido fólico. En
algunos casos, el médico puede recomendar dosis más
grandes. Se ha comprobado que las dosis diarias de 4,000
microgramos son eficaces para reducir el riesgo de tener otro
bebé con un defecto del tubo neural en mujeres que ya han
tenido un bebé afectado.
En una consulta previa a la concepción, el médico
puede recomendar a las mujeres con diabetes pre-gestacional que
toman medicamentos orales para la diabetes que los cambien por
insulina.
III-EMBARAZOEN
HIPOTIROIDEAS
En EE.UU. alrededor de 8 millones de mujeres tienen
hipertiroidismo o hipotiroidismo no reconocido o sin tratar.
Algunas tienen un problema de la tiroides que empezó antes
del embarazo, mientras que otras desarrollan problemas de la
tiroides por primera vez durante el embarazo o después del
nacimiento del bebé.
Un problema de la tiroides durante el embarazo sin tratar
puede ser peligroso para la madre y el bebé. Para las
madres, entre los riesgos se encuentran la preeclampsia, un tipo
de alta presión arterial en el embarazo, y otras
complicaciones relacionada al embarazo. Para los bebés,
existe el riesgo del nacimiento prematuro, disminución en
las capacidades mentales, problemas con la tiroides y hasta la
muerte. Sin embargo, con un tratamiento apropiado, la
mayoría de las mujeres con problemas de la tiroides pueden
tener bebés sanos.
La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos
Clínicos recomienda que toda mujer embarazada debe someterse
a los exámenes para detectar problemas de la tiroides,
específicamente recomienda lo siguiente:
- El médico y la embarazada deben decidir si realizar o
no los exámenes de función de la
tiroides. - Las mujeres que desean quedar embarazadas, deberán
controlar la tiroides con anticipación. - Toda mujer embarazada con historia familiar o síntomas de
enfermedad de la tiroides, deberá hacerse los
exámenes.
A-Interacción entre la
función tiroidea de la madre y el niño
Durante las primeras 10 a 12 semanas del embarazo, el
bebé depende completamente de la madre para la
producción de hormona tiroidea. Al final del primer
trimestre, la tiroides del bebé comienza a producir hormona
tiroidea por sí sola. El bebé, sin embargo, sigue
dependiendo de que la madre ingiera suficiente cantidad de yodo,
el cual es esencial para la producción de hormonas tiroideas. La Organización Mundial de
la Salud recomienda un consumo de yodo de 200
microgramos al día durante el embarazo para mantener una
producción adecuada de hormonas tiroideas. La dieta normal
en los Estados Unidos contiene
suficiente yodo, de modo que rara vez es necesario tomar
suplementos de yodo.
B-Causas del hipotiroidismo durante el embarazo
En general, la causa más frecuente de hipotiroidismo es
el trastorno autoinmune conocido como tiroiditis de Hashimoto. El
hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la
presentación inicial de la tiroiditis de Hashimoto,
tratamiento inadecuado de una mujer con historia previa de
hipotiroidismo de una variedad de causas, o por sobretratamiento
de una mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas.
Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrán una TSH
ligeramente elevada de más de 6 y el 0.4% tendrán una
TSH mayor de 10 durante el embarazo.
C-Riesgos del hipotiroidismo para la madre
El hipotiroidismo no tratado, o tratado de forma inadecuada se
ha asociado con anemia materna (recuento bajo
de glóbulos rojos), miopatía (dolor muscular,
debilidad), insuficiencia cardiaca congestiva, preeclampsia,
anormalidades de la placenta, niños de bajo peso al
nacer, y hemorragia (sangrado) del post-parto. Estas
complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia en mujeres con
hipotiroidismo severo. La mayoría de las mujeres con
hipotiroidismo leve pueden no tener ningún síntoma o
atribuir los síntomas que tengan al embarazo.
D-Riesgos del hipotiroidismo materno para el
bebé
La hormona tiroidea es crítica para el
desarrollo cerebral del bebé. Los niños nacidos con
hipotiroidismo congénito (carecen de función tiroidea
al nacer) pueden tener anormalidades severas cognitivas,
neurológicas y del desarrollo si la condición no es
reconocida y tratada prontamente.
Estas anormalidades del desarrollo pueden prevenirse si la
enfermedad se reconoce y se trata inmediatamente después del
nacimiento. En consecuencia, a todos los recién nacidos en
los Estados Unidos se les hace un examen para la detección
del hipotiroidismo congénito, de modo que puedan ser
tratados con hormona tiroidea tan pronto como sea posible.
El efecto del hipotiroidismo materno en el desarrollo del
cerebro del bebé no es tan claro. El hipotiroidismo severo
no tratado en la madre puede conducir a un desarrollo alterado
del cerebro en el bebé. Esto se ve principalmente cuando el
hipotiroidismo materno es debido a deficiencia de yodo, lo cual
también afecta al bebé.
Sin embargo, estudios recientes han sugerido que ciertas
anormalidades leves del desarrollo cerebral pueden verse en
niños nacidos de madres que tenían hipotiroidismo leve
no tratados durante el embarazo. En este momento no hay un
acuerdo de opinión general acerca de la necesidad de hacer
un examen para la detección de hipotiroidismo en todas las
mujeres embarazadas. Sin embargo, algunos grupos de médicos
recomiendan medir los niveles de TSH, o bien antes de quedar
embarazada (consejo pre-embarazo), o tan pronto como se confirme
el embarazo. Esto es particularmente cierto en mujeres con alto
riesgo de enfermedad tiroidea, tales como aquellas que han sido
previamente tratadas por hipertiroidismo, con una historia
familiar positiva de enfermedad tiroidea y aquellas mujeres con
bocio.
Sin duda, una mujer con historia de hipotiroidismo debe tener
una prueba de TSH una vez que se confirme el embarazo, ya que los
requisitos de hormona tiroidea aumentan durante el embarazo, lo
cual generalmente requiere un aumento de la dosis de
levotiroxina. Si la TSH es normal, típicamente no se
requiere más control. Este asunto debe ser discutido con su
médico, particularmente si usted esta planeando un embarazo.
Una vez que se ha detectado hipotiroidismo, la mujer debe
tratarse con levotiroxina para normalizar sus valores de TSH y T4
libre.
E-Manifestaciones del hipotiroidismo
Las manifestaciones del hipotiroidismo materno suelen no ser
típicas; sin embargo, debe sospechárselo cuando la
embarazada refiere hipersomnia, constipación, intolerancia
al frío, cabellos y piel secos, detección de bocio,
etc, o se reconocen otros signos compatibles.
|
F- Tratamiento para una mujer con hipotiroidismo
durante el embarazo
Debe iniciarse tratamiento de inmediato al
diagnóstico.
- Se prefiere administrar Tiroxina.
- En regiones con deficiencia de Yodo será necesario
prescribir el suplemento adecuado, vía oral (Yoduro
o Iodato de Potasio 100 a 200 mg/día) o parenteral. - Si la embarazada ya se halla en tratamiento, se
incrementará la dosis de T4 en 25 a 50 %; el aumento
será mayor si se trata de hipotiroidismo postablativo, y
menor si existe parénquima tiroideo, como en Tiroiditis de
Hashimoto - La dosis óptima debe alcanzarse en el menor plazo
posible, siendo deseable en el 1º trimestre. - El objetivo es suprimir las manifestaciones clínicas
de hipotiroidismo -si existen- y lograr determinaciones de T4L
en valores normales o normales altos, y TSH normales o normales
bajos (≤ 2,0 mU/L). - El seguimiento clínico deberá realizarse cada 3 a
4 semanas durante el embarazo, y luego del parto, hasta
confirmar eutiroidismo; dosar T4L y TSH al 4º y 7º
meses de gestación. - Luego del parto, se disminuye la dosis, de acuerdo a los
menores requerimientos. - No se impedirá la lactancia de madres que toman
hormonas tiroideas (el pasaje por leche materna es igual al de
una madre lactante sana).
El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es
el mismo que para un hombre o una mujer no
embarazada, es decir, reemplazo adecuado de hormona tiroidea en
la forma de levotiroxina. Es importante hacer notar que los
requisitos de levotiroxina con frecuencia aumentan durante el
embarazo, a veces en un 25% a un 50%. Ocasionalmente, la dosis de
levotiroxina puede duplicarse. Idealmente, la dosis de
levotiroxina debe optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes
de quedar embarazadas. Las mujeres con hipotiroidismo deben
medirse la función tiroidea tan pronto como se detecte el
embarazo y la dosis debe ser ajustada por su médico
según sea necesario para mantener la TSH en el rango normal.
Las pruebas de función tiroidea deben ser repetidas
aproximadamente cada 6 a 8 semanas durante el embarazo para
asegurarse que la mujer tenga función tiroidea normal
durante todo el embarazo. Si es necesario un cambio en la dosis
de levotiroxina, las pruebas de función tiroidea deben
repetirse 4 semanas más tarde. Tan pronto como el niño
nace, la mujer puede volver a la dosis de levotiroxina que
usualmente tomaba antes del embarazo. Es importante también
reconocer que las vitaminas prenatales contienen
hierro, que puede impedir la
absorción de la hormona tiroidea desde el tracto
gastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina y las
vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo tiempo y deben
estar separadas por los menos por 2-3 horas.
G-Enfermedad
autoinmune tiroidea y embarazo
Las enfermedades autoinmunes
tiroideas ocupan el segundo lugar entre las endocrinopatías
asociadas al embarazo, constituyendo una de las más
frecuentes causas de hipotiroidismo e hipertiroidismo; de ellas,
la Tiroiditis de Hashimoto y la Enfermedad de G. Basedow ocupan
los primeros lugares. Finalizado el embarazo, la Tiroiditis
Posparto se presenta en el 4 a 10 % de las mujeres.
La actividad y manifestaciones de las enfermedades autoinmunes
tiroideas tienden a mejorar durante la gestación (si bien no
en todos los casos). Se considera que las mismas alteraciones del
estado inmunológico materno que le permiten tolerar (no
rechazar) el eventual cuerpo extraño que representa el hijo
son parcialmente responsables de la mejoría generalizada de
las enfermedades tiroideas autoinmunes. Los mecanismos por los
que esto sucede no han sido totalmente dilucidados. Por otro
lado, estas enfermedades se agravan durante el
puerperio.
Así, se conoce que en la Enfermedad de G. Basedow se
producen Ac anti receptor de TSH (TSHR-Ab), en la Tiroiditis de
Hashimoto hay una elevada producción de Ac anti TPO y anti
Tiroglobulina. La Tiroiditis Crónica Atrófica es una
rara causa de hipotiroidismo, con producción de Ac
bloqueadores de TRH; en la Tiroiditis Posparto existen
también elevados títulos de TPO-Ab.
Debe tenerse en cuenta el eventual pasaje transplacentario de
anticuerpos, que podrían provocar patología en el feto
y el recién nacido, que deberán ser pesquisadas
oportunamente, y, además, tenidas en cuenta por el pediatra,
ante eventuales anomalías -tanto orgánicas como
neuromotoras y psico-intelectuales en la
niñez-. Sin embargo, hay consenso en que tanto para la madre
como para el hijo, el pronóstico mejora con el
diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado.
Cuando en una embarazada se detectan Ac antitiroideos, o se
conoce de antemano su existencia, debe pesquisarse la enfermedad
clínica o preclínica, reiteradas veces durante la
gestación, e instituirse el tratamiento conveniente.
También, deberá considerarse la investigación en el
hijo.
Las embarazadas con enfermedad autoinmune tiroidea presentan
una frecuencia de abortos en el primer trimestre que es 3 a 5
veces mayor que en gestantes sanas. Se ha comprobado que mujeres
con Ac antitiroideos y función tiroidea normal desmejoran
progresivamente durante el embarazo, con disminución de las
hormonas tiroideas circulantes y aumento de TSH por encima del
máximo normal; esto representa una reducida reserva
tiroidea. El seguimiento de estas pacientes durante la
gestación permite detectar la tendencia, e instituir
tratamientos que permitan evitar el hipotiroidismo
subclínico y /o hipotiroxinemia maternas.
El hipotiroidismo por Ac bloqueadores del receptor de TSH es
muy poco frecuente; estos Ac interferirían la
interacción TSH / receptor de TSH, provocando la
hipofunción. Estos Ac también atraviesan la placenta, y
pueden causar hipotiroidismo intrauterino y / o hipotiroidismo
neonatal pasajero. El tratamiento adecuado del hipotiroidismo
disminuye los riesgos obstétricos, aunque no los
suprime.
Respecto a la Enfermedad de G. Basedow, hay que considerar que
los títulos de TSHR-Ab se mantienen elevados (a veces
durante años) luego de la ablación de la glándula
o de la aparente curación con drogas antitiroideas;
también, recordar que estos anticuerpos atraviesan sin
dificultad la placenta. Por lo tanto, en mujeres con tales
antecedentes, deben dosarse TSHR-Ab precozmente. Cuando los
TSHR-Ab inicialmente elevados no descienden en el segundo
trimestre, debe considerarse la posibilidad de hipertiroidismo
fetal, y pesquisarlo. El mismo se presenta con más
frecuencia en la segunda mitad de la gestación (cuando
la tiroides fetal tiene ya capacidad funcional).
De acuerdo a lo dicho antes, la Enfermedad de G. Basedow
también mejora durante el embarazo (aunque puede sufrir una
exacerbación durante los primeros meses); esta mejoría
obedece a la confluencia de distintos factores: (a) relativa
inmunosupresión materna; (b) aumento de TBG y otras
proteínas transportadoras, ligando entonces mayor cantidad
de hormonas tiroideas; (c) incremento en las pérdidas de
Iodo, disminuyendo el circulante, con menor aporte a la
glándula; (d) se ha postulado una variación en el
balance de las actividades de los TSHR-Ab estimulantes y
bloqueadores de la tiroides, con predominio de los bloqueadores;
(e) habrían también variaciones en la producción
de citoquinas, que finalmente participarían de la
mejoría pasajera.
La Tiroiditis Post Parto es una tiroiditis linfocitaria
activamente destructiva del parénquima, aunque sin la
formación de granulomas de cuerpo extraño; muchas veces
se resuelve sin secuelas, si bien se ha informado hipotiroidismo
permanente en 10 a 30% de los casos.
Se presenta en 4 a 10 % de puérperas (hasta un año
después del parto, con mayor frecuencia a los 6 meses), y
con elevada incidencia en pacientes con enfermedades autoinmunes
preexistentes (diabetes, enfermedad de G. Basedow, artritis
reumatoide, vitíligo, etc.). El cuadro puede repetirse en
sucesivos embarazos (10 a 25 % de los casos).
La mayoría de las veces se detectan Ac anti TPO; a
la histología se observa
disrupción folicular, infiltrado linfocitario, pero no
granulomas (como en la tiroiditis aguda-subaguda de De
Quervain).
Evoluciona en tres fases: 1ª, hipertiroidea (por
liberación de hormonas tiroideas por destrucción
folicular), 2ª fase hipotiroidea, 3ª fase, eutiroidea o
de recuperación. La fase hipertiroidea es más frecuente
en los primeros 4 meses post parto; la fase hipotiroidea se
reconoce entre los 3 y 8 meses (alrededor del 6º mes se
alcanza el pico de Ac anti microsomales o TPO-Ab).
Las manifestaciones (acordes a la fase evolutiva) suelen
confundirse con las propias del puerperio, por lo que muchas
veces no se sospecha ni diagnostica la enfermedad. No es raro que
se confunda la fase hipotiroidea con cuadros depresivos
puerperales. En la mitad de los casos hay bocio.
El diagnóstico surge de la sospecha clínica, las
determinaciones hormonales y de TPO-Ab (que varían
según la fase evolutiva), y la captación de radio iodo.
Siendo la mayoría de los casos de intensidad moderada y
autolimitados, pocas veces merecen tratamiento. Se indican
bloqueadores ß adrenérgicos si las manifestaciones
hipertiroideas lo justifican, y tiroxina en casos de franco
hipotiroidismo o bocio. Los tratamientos suelen ser de corta
duración, salvo en hipotiroidismo definitivo.
En cuanto al tratamiento de las tiroideopatías
autoinmunes de la embarazada, debe considerarse que los criterios
terapéuticos no varían, en esencia, y ya han sido
ofrecidos en los capítulos correspondientes; las pautas
particulares, relacionadas con la condición de embarazo, se
mencionan en los apartados de éste
IV-CONCLUSIONES
-La diabetes es una enfermedad que se caracteriza por la
imposibilidad de ingresar la glucosa en las células de los
diferentes tejidos, por falta de
producción o por resistencia a la insulina, sustancia
responsable de este proceso.
-El embarazo durante la diabetes puede agravar complicaciones
ya existentes de la enfermedad, pero con un tratamiento correcto
esto puede controlarse.
-La diabetes gestacional se define como cualquier grado de
intolerancia a la glucosa que haya comenzado o se haya reconocido
por primera vez durante el embarazo, independientemente de que
persista o no tras la gestación.
– Durante el embarazo las mujeres con diabetes preexistente
tienen que emplear insulina para controlar posibles variaciones
de su glucosa.
-El hipotiroidismo trae complicaciones tanto para la madre
gestante como para el bebe.
– Generalmente la causa más frecuente de hipotiroidismo
es el trastorno autoinmune conocido como tiroiditis de
Hashimoto.
– El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada
consiste en el reemplazo adecuado de hormona tiroidea en la forma
de levotiroxina.
V-REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
–http://www.diabeteschile.cl/revista/29/290420051.html
-http://www.diabetesvoice.org/issues/2003-08/es/Embarazo_y_nefropatia_diabetica.pdf
-Revista Panamericana de Salud Pública.
Print ISSN 1020-4989. Rev Panam Salud
publica vol.10 no.5 Washington Nov. 2001.
-http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892001001100017&nrm=iso&tlng=pt
-http://www.stophairlossnow.com/Spanish/es_WomensHair2.htm
-
Http://www.lookfordiagnosis.com/cases.php?term=Embarazo+En+Diab%C3%A9ticas&lang=2
ANEXOS
Estudio sobre la variación de la glucosa en
diabéticas embarazadas
investigación publicada en
Diabetes Care aporta importantes datos a tener en cuenta para el
tratamiento adecuado de las mujeres embarazadas que padecen
diabetes. En este caso no me refiero a la diabetes gestacional
que surge durante el embarazo y desaparece después del
parto, sino a aquellas mujeres que padecen diabetes de
tipo 1 y 2 previa al embarazo.
Según el estudio hecho con futuras
mamás con diabetes de tipo 1 y 2, hallaron que durante los
primeros meses de embarazo las mujeres tenían los niveles
normales de glucosa únicamente durante 12 horas al día,
lo cual pone de manifiesto la importancia de un control
continuado.
A medida que avanzaba el embarazo, los
niveles de glucosa en sangre se iban ubicando en los niveles
normales (70 a 140 mg/dL) mientras que en las mujeres con
diabetes tipo 2, la forma más habitual de la enfermedad,
pasaban un tercio más de tiempo dentro de los niveles
normales que las mujeres con diabetes tipo 1.
Si bien no se observó que la
hipoglucemia aumente durante el embarazo, las mujeres con
diabetes tipo 1 pasaron más tiempo hipoglucémicas que
aquellas con diabetes tipo 2, así como que éstas
últimas estuvieron asociadas también con una menor
duración de hiperglucemia extrema (más de 200
mg/dL).
Es fundamental un control del embarazo
en todas las mujeres, pero más aún en aquellas que
padecen enfermedades crónicas como es la diabetes. Ya que su
embarazo es considerado un embarazo de riesgo, una medición
frecuente de los niveles de glucosa durante la gestación
puede evitar graves consecuencias en el bebé y durante el
parto.
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892001001100017&nrm=iso&tlng=pt
REVISTA ARGENTINA DE
ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Publicación de la sociedad argentina de
endocrinología y metabolismo
Indizado en Chemical Abstracts, EMBASE/
Excerpta Medica, LILACS, Latindex y SIIC Data
Bases
Tiroides
Marcos Abalovich, Silvia Gutiérrez y Graciela Alcaraz
Clásicamente se ha considerado que tanto el
hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden dificultar la
concepción y la evolución de los
embarazos, como así también provocar alteraciones en la
salud de los recién nacidos. El objetivo de este relato es
analizar dichos aspectos en un importante número de
pacientes. La prevalencia del hipertiroidismo en el embarazo se
ha estimado clásicamente entre 0.1 y 0.4% aunque
recientemente se han referido porcentajes mucho mayores, de
alrededor de un 4%, al incorporarse a las estadísticas las cifras
de tirotoxicosis gestacional comúnmente asociada a
hiperemesis gravídica. Ella, junto a la Enfermedad de
Graves-Basedow, constituyen las etiologías más
frecuentes. Nosotros estudiamos la evolución de 104
embarazos correspondientes a pacientes hipertiroideas con
Enfermedad de Graves. El 65% de las mismas se embarazaron estando
hipertiroideas, lo cual confirma que el hipertiroidismo no impide
la posibilidad de concebir. De las 104, 67 cursaron eutiroideas
bajo antitiroideos (metilmercaptoimidazol (MMI) en la gran
mayoría) que constituye el tratamiento de elección: el
84% llegó a término y sólo el 4% abortó. En
cambio, 37 cursaron hipertiroideas por consultar tardíamente
o no cumplir con las indicaciones terapéuticas y de ellas
sólo el 24% llegó a término y el 46% abortó.
Se observa claramente la importancia de un tratamiento adecuado
para la evolución exitosa de las gestas. Pudieron evaluarse
84 recién nacidos. Diez de ellos (13.7%) nacieron con TSH
elevada por el pasaje trasplacentario del antitiroideo: en 6
casos se trató de meras hipertirotrofinemias (sus madres
recibían 2.5 a 7.5 mg de MMI al final de la gesta y una de
ellas 150 mg de PTU) y en los 4 restantes de hipotiroidismos por
presentar también T4 baja (sus madres tomaban 40 a 45 mg de
MMI previo al parto). En todos los casos la TSH se normalizó
espontáneamente luego de 3 a 15 días de vida. El PTU
mostró un comportamiento similar al MMI
en lo que hace al pasaje trasplacentario. Hubo 7 malformados
(8.33%) porcentaje que supera al de la población general
(2.7%).
Las malformaciones fueron: aplasia cutis, atresia de
esófago y de coanas, comunicación
interventricular, estenosis pulmonar, mielomeningocele y
anencefalia. El 71% de las madres habían cursado
hipertiroideas una parte del primer trimestre y el 86% había
tomado MMI en algún momento del mismo, por lo cual, en la
mayoría de los casos, resulta difícil precisar
cuál pudo haber contribuido a la malformaciones. Diez
niños presentaron hipertiroidismo neonatal (13.7%); en 3 de
ellos fue subclínico. Ocho de sus madres se hallaban
eutiroideas en remisión o bajo MMI y sólo 2
hipertiroideas al momento del parto. Nueve de las madres
tenían TRAb (anti receptor de TSH) > 50% en el ultimo
trimestre de embarazo, cuyo pasaje por vía trasplacentaria
provocó el hipertiroidismo. El 57% de los neonatos con
hipertiroidismo clínico habían presentado taquicardia
"in útero" pero ninguno de los que tuvieron hipertiroidismo
subclínico.
El uso del Yodo radiactivo está contraindicado durante el
embarazo pues atraviesa la placenta y a partir de la semana
10ª-12ª de gestación comienza a ser captado por el
feto y concentrado en la tiroides. Sin embargo, tuvimos
oportunidad de evaluar a 2 mujeres que habían recibido
accidentalmente I131 en el 2º trimestre de gesta. En uno de
los hijos se pudo detectar hipotiroidismo "in útero" por
determinaciones elevadas de TSH en líquido amniótico y
fue tratado con inyecciones semanales de levotiroxina por
vía intra-amniótica entre la 30ª y 38º
semana. El bebe nació eutiroideo con adecuada edad
ósea, confirmándose el hipotiroidismo a las 72 horas de
vida. El segundo de los niños nació inesperadamente
hipertiroideo por haber tenido la madre muy alta captación
de I131 (100%) (lo cual disminuyó la disponibilidad del I131
para la tiroides fetal) y, además, elevados niveles de TRAb
(99%) que provocaron el hipertiroidismo por pasaje
trasplacentario.
En lo que respecta a hipotiroidismo, su prevalencia en el
embarazo ha sido estimada aproximadamente en 0.3% para las formas
clínicas y 2.5% para las subclínicas. Nosotros
estudiamos 150 embarazos con hipotiroidismo primario, la
mayoría de origen autoinmune. Cincuenta y uno de ellos (34%)
fueron concebidos en hipotiroidismo (16 clínico y 35
subclínico) y 99 en eutiroidismo bajo tratamiento, lo cual
demues tra que, al igual que lo mencionado para hipertiroidismo,
la hipofunción no descarta la posibilidad de concebir.
Cuando el tratamiento instituido con Levotiroxina fue inadecuado
por no cumplir las pacientes las indicaciones, el 60% de las
hipotiroideas clínicas y el 71.4% de las subclínicas
abortaron y sólo el 20% y 21.4% respectivamente llegaron a
término. Cuando el tratamiento fue adecuado, el 100% de las
hipotiroideas clínicas y el 90.5% de las subclínicas
llegaron a término, sin abortos en ninguno de los grupos. En
las 99 pacientes que tomaban levotiroxina previo a la
concepción se registró 84.9% de embarazos a
término y sólo 4% de abortos.
Estos resultados demuestran que la evolución de los
embarazos no depende de si el el hipotiroidismo es clínico o
subclínico sino principalmente del tratamiento recibido. El
69.5% de las pacientes que tomaban levotiroxina antes de concebir
tuvo que incrementar la dosis. De los 126 recién nacidos que
pudieron ser evaluados, 16 eran prematuros y 4 (3.2%)
fallecieron. Hubo 8 niños (6.3%) con malformaciones: fisura
anal, ductus, hipertrofia septal, comunicación
interauricular, polidactilia, paladar pequeño, atresia
biliar y disgenesia tiroidea. Siete de las madres de los
malformados habían recibido tratamiento adecuado durante el
primer trimestre y tres de ellas tenían Diabetes tipo I
asociada. En conclusión: el hiper y el hipotiroidismo no
impiden la posibilidad de concebir; la evolución de los
embarazos en una u otra condición se verá favorecida si
el tratamiento medicamentoso es adecuado, lo cual crea la
nesecidad de un seguimiento estricto y frecuente. Este control
debe incluir la determinación de anticuerpos,
particularmente de TRAb en pacientes basedowianas,
independientemente de su estado funcional tiroideo, por cuanto
títulos elevados podrían provocar hipertiroidismo fetal
por pasaje trasplacentario. Hemos observado alta frecuencia de
malformaciones tanto en hiper como en hipotiroidismo, algunas
graves, como las neurológicas; no queda claro si la
disfunción tiroidea per se o alguna de las drogas implicadas, como
los antitiroideos, podrían incidir en su producción. En
definitiva, un rápido y adecuado tratamiento de la
disfunción tiroidea durante la gestación permitirá
minimizar los riesgos y, en general, lograr embarazos a
término sin complicaciones. En pacientes basedowianas, la
medición de TRAb constituye el factor pronóstico de
mayor importancia para el diagnóstico de hipertiroidismo
fetal.
U. DE CHILE:ACADéMICO DE FACULTAD DE
MEDICINA DECUBRIÓ
PREDICTOR DE MUERTE FETAL
Publicado el 10 Jul 2008
El doctor Juan Carlos Bustos, académico del Departamento
de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile
descubrió el predictor de muerte fetal una nueva
medición, denominada "t medio" que permite predecir
complicaciones severas de la placenta en etapas más precoces
que con las medidas anteriores. Así como hospitalizar a la
madre para monitorearla en caso de ser necesario y propiciar una
cesárea en las situaciones más severas.
La ecografía doppler permite analizar el flujo
sanguíneo entre la placenta y el feto, es decir, indica la
calidad de la oxigenación
que está recibiendo el niño en gestación. Por eso,
desde hace más de 20 años es un examen muy útil en
embarazos de alto riesgo.
Los médicos lo emplean cuando la madre es diabética
o sufre de hipertensión. Asimismo, cuando ha tenido
pérdidas previas o si en su historial existen niños
prematuros. Ello, porque permite vigilar la condición del
feto a partir de la segunda mitad del embarazo, evaluando
complicaciones asociadas al retardo del crecimiento intrauterino,
hipoxia, asfixia y anomalías cardíacas.
El doppler analiza la placenta a través del estudio de
las ondas del flujo sanguíneo en
el cordón umbilical, por lo tanto, el propio ecógrafo
calcula mediante fórmulas matemáticas la posibilidad
de que el feto esté comprometido. "Hasta ahora se medía
básicamente la altura de estas ondas, pero desde el 2003
nosotros comenzamos a estudiar su ancho, una aproximación
totalmente novedosa a nivel mundial que nos arrojó
información de gran interés para el
diagnóstico del niño", explica el doctor Juan Carlos
Bustos, gestor de la idea.
A partir de un caso de bradicardia (en que el corazón del feto latía
en forma más lenta que lo normal) los médicos pudieron
constatar que aplicando la nueva medición era posible saber
cómo estaba funcionando la placenta, una información
con la cual no contaban. Este hallazgo dio origen a un estudio de
532 fetos de entre 17 y 41 semanas de gestación, realizado
en el Hospital San Juan de Dios, y cuyos resultados se publicaron
en la prestigiosa revista británica Ultrasound of Obstetrics
and Gynecology.
La nueva medición, que los profesionales chilenos
denominaron "t medio", fue significativa porque les permitió
predecir complicaciones severas en etapas más precoces que
con las medidas anteriores, así como hospitalizar a la madre
para monitorearla cuando era necesario y, aún más,
propiciar una cesárea en los casos más severos.
Pero eso no fue todo, estudios posteriores del doctor Bustos y
sus colegas, en un universo de 1.500 fetos,
revelaron que el nuevo valor también diagnosticaba
precozmente a los niños pequeños para su edad
gestacional y a quienes tenían posibilidades de morir en el
útero.
"Si la medida es normal, las posibilidades de que estos
pequeños con restricción intrauterina fallezcan dentro
o fuera del útero son muy reducidas, en cambio, cuando el t
medio baja de 0,07 segundos hay que actuar rápido y sacar al
niño del vientre para darle la posibilidad de sobrevivir.
Esto es algo que no se sabía y, por lo tanto, representa un
gran aporte a la medicina. De hecho, nosotros ya estamos
aplicando este hallazgo en nuestro hospital y socializándolo
con los colegas de otros recintos asistenciales para que se
masifique", comenta el doctor Bustos.
Actualmente, el doctor y su equipo analizan la relación
entre el "t medio" perturbado y el síndrome de Down, porque se
ha constatado que es un predictor de la alteración
cromosómica, lo que evitaría que se realizarán
estudios más complejos que implican, entre otras medidas, la
realización de punciones.
"Si con nuestros estudios podemos asegurarle a una madre que
su hijo, aunque pequeño para la edad gestacional, no
fallecerá y que no tiene síndrome de Down, es una gran
ayuda porque este es un examen no invasivo y bastante
masificado", afirmó el doctor Bustos.
El médico, quien está trabajando con los doctores
Waldo Sepúlveda, Mario Paublo y Pedro Ramírez, ya ha conversado
con algunos representantes chilenos de las empresas que fabrican los equipos
con ecografía doppler, porque en la actualidad el "t medio"
debe calcularse manualmente. "La idea es que haya una
medición automática de este indicador a través de
un botón que esté destinado a esta función, pero
eso es algo que aún está en ciernes", comentó el
doctor Bustos.
RECTOR: Víctor Pérez Vera
DIRECTOR: Juan Pablo Cárdenas Squella
EDITOR PERIODÍSTICO: Oscar Madrid Vergara
Miguel Claro 509 – Santiago de Chile
Teléfono Recepción: 977 1570
Teléfono Diario Electrónico: 977 15 73
EFECTO
DE LAS TIROIDEOPATIAS DURANTE EL EMBARAZO
Yanina Onocko, Mariela Onocko
Dra. Mirta Alejandra Elizalde Cremonte
Ortiz
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de
Medicina – N° 149 – Septiembre 2005. Pág. 15-17
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RESUMEN
Las tiroideopatías no son raras durante el embarazo,
observándose hipotiroidismo en el 2,5 % de las embarazadas e
hipertiroidismo en el 0,2%.
METODOS: En esta revisión se analizaron múltiples
estudios clínicos que incluían a gestantes con
hipotiroidismo e hipertiroidismo con el objetivo de establecer
las complicaciones maternofetales de las mismas y la importancia
de su diagnóstico temprano.
CONCLUSION: Se observó que las disfunciones tiroideas se
asocian a complicaciones durante la gestación y alteraciones
en el desarrollo neurológico fetal y que un diagnóstico
y tratamiento precoz puede disminuir drásticamente la
morbimortalidad fetal.
PALABRAS CLAVES: disfunciones tiroideas en el embarazo,
enfermedades tiroideas en el embarazo, hipertiroidismo,
hipotiroidismo.
SUMMARY
During pregnancy thyroidphaties are not uncommon, where 2,5%
hypothyroidism and 0,2% hyperthyroidism could be seen in pregnant
women.
METHODS: Multiple clinical studies were analized in this
revision, including pregnant women with hypothyroidism and
hyperthyroidism, whose aim was to establish their fetal maternal
complications and the relevance of an early diagnosis.
CONCLUSION: It was observed that thyroid dysfunctions are
associated to some complications during gestation, and alteration
in the fetal neurological development and that the fetal
morbimortality could be disminished by a diagnosis and a
precocious treatment.
KEYWORDS: thyroid dysfunction pregnancy, thyroid disease
pregnancy, hyperthyroidism, hypothyroidism.
INTRODUCCION
En la gestación puede observarse un agrandamiento de la
glándula tiroides, aumento de la concentración de la
globulina fijadora de tiroxina (GFT) y aumento de la
concentración de tiroxina (T4) y triyodotironina(T3), pero a
pesar del aumento de la concentración total de hormonas la
fracción libre permanece normal con el consiguiente
eutiroidismo de la gestante.(1)
Las disfunciones tiroideas presentan una elevada incidencia en la
clínica diaria, con un alto predominio en el sexo femenino, motivo por el
cual no es raro encontrarlas durante el
embarazo.(2)
El hipotiroidismo ocurre en el 2.5% de las gestantes mientras que
el hipertiroidismo es considerado poco común con una
incidencia aproximada del 0.2%.(3)
El diagnóstico de estas patologías se basa en un
adecuado examen físico y la determinación de valores de
T4 y T3 libre, tirotrofina (TSH), anticuerpos antimicrosomales y
anticuerpos antireceptor de TSH.
El tratamiento médico es el de elección durante la
gestación. En las pacientes con hipertiroidismo las drogas
mas utilizadas son derivados de tioureas, siendo de primera
elección propiltiouracilo 300 a 400 mg diarios, dividido en
3-4 tomas disminuyendo progresivamente la dosis de acuerdo a los
controles hormonales.
En los casos de hipotiroidismo se debe suplementar con
levotiroxina de acuerdo con los niveles de hormonas
individuales.(1)
OBJETIVOS
Determinar las complicaciones maternas y fetales de las
disfunciones tiroideas durante el embarazo y la importancia de su
diagnóstico temprano.
MéTODOS
Para la realización del presente trabajo nos basamos en la
búsqueda de artículos científicos en revistas
médicas a través de la base de datos Medline. Las
palabras claves utilizadas fueron: thyroid dysfunction pregnancy,
thyroid disease pregnancy, hyperthyroidism, hypothyroidism.
DESARROLLO
El hipotiroidismo materno es asociado con morbilidad materna y
fetal y su falta de tratamiento, o el tratamiento inapropiado, se
ha asociado con un pobre rendimiento en los test de inteligencia de sus
descendientes (4)
El riesgo de complicaciones maternas y fetales es mayor en
hipotiroidismo manifiesto que en los casos de hipotiroidismo
subclínico (5)
En el estudio realizado por Goel y col.(6) se
analizó los registros de 30 pacientes
embarazadas, de las cuales de acuerdo a los test de función
tiroidea 12 tenían hipotiroidismo subclinico, 10 eran
eutiroideas con terapia de reemplazo y 8 presentaban
hipotiroidismo manifiesto diagnosticado en el curso del embarazo.
Se observó complicaciones maternas en 15 mujeres (50%) con
hipertensión inducida por el embarazo en 10(33,3%), diabetes
gestacional en 4(13,3%) y abruptio placentae en 1(0,3%). Por otra
parte 4 bebés (13,3%) tuvieron bajo peso al nacer y 6 (20%)
tuvieron evidencias de sufrimiento
fetal. Ningún bebé tuvo malformaciones congénitas
y solo 4 (22,2%) de las 18 pacientes con hipotiroidismo
requirieron pequeños incrementos en las dosis de
tiroxina.
En otro estudio Casey y col.(7) analizaron en
forma prospectiva las consecuencias en el embarazo de mujeres con
elevados niveles de TSH y niveles normales de T4 libre. De las
25756 mujeres estudiadas, 404 (2,3%) presentaban hipotiroidismo
subclínico, en esta población fue tres veces más
común la complicación con abruptio placentae y la
incidencia de parto pretérmino fue dos veces mayor.
Mitchell y Klein(8) analizaron 62 mujeres con
hipotiroidismo subclínico y 124 controles de las cuales 14
mujeres habían sido diagnosticadas y tratadas antes y
durante el embarazo. Encontrando que el coeficiente intelectual
de los hijos de los 124 controles y de las 14 madres
hipotiroideas bajo tratamiento fue significativamente mayor que
el de los hijos de las 48 mujeres no tratadas.
En un estudio realizado por Mirabella y col.(9)
para determinar la importancia de las hormonas tiroideas para el
desarrollo visual humano se investigó la sensibilidad de
contraste y la agudeza visual en 13 niños cuyas madres
presentaban hipotiroidismo durante el embarazo, 16
pretérminos nacidos entre las 32 y 35 semanas de
gestación, 12 niños con hipotiroidismo congénito y
20 niños sanos. Observándose una significativa
reducción en la sensibilidad de contraste con normal agudeza
visual en los hijos de madres hipotiroideas y en los niños
con hipotiroidismo congénito.
En lo que respecta al hipertiroidismo, si bien este es poco
común en el embarazo, los efectos tanto en el feto como en
la madre son críticos en ausencia de
tratamiento.(10)
De acuerdo a Rodien y col.(4) el
hipertiroidismo mayoritariamente representado por la enfermedad
de Graves requiere un manejo multidisciplinario debido a las
posibles complicaciones maternas, fetales y neonatales.
En un estudio Zhu y col.(11) evaluaron todos
los niños nacidos de madres con enfermedades tiroideas
autoinmunes en los hospitales de zhejiang desde julio de 2001 a
junio del 2003 tomando como grupo de control a todos los neonatos
nacidos de madres sin enfermedad tiroidea en esos hospitales
durante el mismo periodo. Se observó una menor habilidad
social, adaptativa, motora gruesa y fina en los niños del
primer grupo en comparación con los del grupo de control.
Por otra parte los hijos de mujeres con tiroiditis de Hashimoto
tenían una habilidad adaptativa y motora fina
significativamente menor que la de los hijos de mujeres con
enfermedad de Graves.
Según Mandel y col.(12) las mujeres con
enfermedad tiroidea autoinmune previa al embarazo tienen
aumentado el riesgo de insuficiencia tiroidea durante la
gestación y de tiroiditis posparto.
Lazarus (13) refiere que los anticuerpos
antiperoxidasa están presentes en el 10% de las mujeres a
las 14 semanas de gestación asociándose con un aumento
de los fracasos en la gestación, de la incidencia de
disfunción tiroidea y de la predisposición para
tiroiditis posparto. Además establece que la disfunción
tiroidea posparto ocurre en el 50 % de las mujeres en las que se
encontró anticuerpos antiperoxidasa en etapas tempranas del
embarazo y que existe una alta incidencia (25-30%) de
hipotiroidismo permanente en las mismas.
CONCLUSIONES
De los estudios analizados se deduce que las disfunciones
tiroideas tendrían importantes consecuencias tanto en el
feto como en la madre, asociándose a complicaciones durante
la gestación y a alteraciones en el desarrollo
neurológico fetal. Un diagnóstico precoz y el adecuado
tratamiento de estas patologías puede disminuir
drásticamente la morbimortalidad fetal de ahí la
importancia de la realización de un screening temprano.
AGRADECIMIENTO
Al Profesor Leonardo Herrera, por
su colaboración en las traducciones que permitieron la
confección de este trabajo
Archivos de Pediatría
del Uruguay
ISSN 0004-0584 versão
impressa
Arch. Pediatr.
Urug. v.72 n.2 Montevideo jun. 2001
DR. JOSé GARCíA LORIENTE *
* Presidente de la Sociedad Uruguaya de Endocrinología
Pediátrica
ES SABIDO QUE EL NIñO que se está desarrollando
necesita un claustro materno en óptimas condiciones de
salud. Existe una interrelación materno-fetal imprescindible
para este fin.
Nos referiremos fundamentalmente al área del crecimiento
y maduración del sistema nervioso central. Su
importancia es básica, ya que establecerá la diferencia
de la especie frente al resto de la vida animal. Este proceso
está estrechamente vinculado y dependiente de una
función tiroidea normal. Un aporte disminuido de hormonas
tiroideas acarreará efectos devastadores y definitivos.
En esta problemática existen dos situaciones a tener en
cuenta: a) el niño es portador de un hipotiroidismo
congénito o b) la madre se encuentra hipotiroidea durante la
gestación.
La primera posibilidad, por tener una frecuencia aproximada de
uno cada 2.500 nacimientos, ha motivado el "screening" neonatal
obligatorio.
Hoy en día es ampliamente conocido en el ambiente médico, sobre
todo en el equipo que integra una gestación:
endocrinólogo, ginecotocólogo, perinatólogo –
pediatra, el médico de familia, etcétera. Incluso
se encuentra bastante difundido entre los padres, a quienes
habitualmente se les informa que al momento de nacer se
realizará el estudio correspondiente. Así, en sangre
del cordón, las dosificaciones hormonales detectarán la
posible falla congénita. Y que en caso de dudas, se le
reclasificará y de confirmarse, se establecerá el
tratamiento inmediato. Siguiendo estos pasos, el niño
estará protegido.
Pero es con respecto a la segunda posibilidad que hoy queremos
detenernos. Para esto, es bueno recordar algunos puntos de la
fisiología materno-fetal.
Hace unos años, se creía que la placenta
constituía una barrera prácticamente total para el
pasaje de las hormonas tiroideas maternas. Esto se explicaba por
una enzima placentaria, llamada deyodinasa III, que trasformaba
la tetrayodotironina (T4) en compuestos yodados sin actividad
biológica, como T3 reversa (rT3). A su vez la
triyodotironina (T3) era convertida en mono y diyodotironina,
también sin actividad. Hoy en día, si bien se mantiene
esta idea, se sabe que la placenta aun actuando como filtro, no
lo es totalmente y permite pasar la cantidad hormonal necesaria
para el crecimiento y desarrollo del nuevo ser. Es tan importante
este aporte que durante la primera mitad del embarazo, la madre
es la única fuente hormonal tiroidea, recién desde la
vigésima semana de gestación comienza el aporte fetal.
ésta se va incrementando progresivamente, pero aun al final
del embarazo el aporte materno es 20% del total.
Por lo tanto, si esto no se cumple correctamente, aunque el
niño tenga su sistema tiroideo en normal desarrollo, pueden
ocurrir fallas neurales.
Es necesario tener en cuenta este riesgo, ya que la
hipofunción materna, como luego veremos, puede ser muy leve
y pasar desapercibida.
Para explicar esta necesidad de control, debemos recordar que
el embarazo va a incrementar las necesidades de T4 en
aproximadamente 25 a 50%. Esto se debe a varias causas: a) hay un
incremento de la masa biológica integrada por la madre, el
hijo y la placenta, donde se deben distribuir las hormonas
tiroideas; b) los estrógenos, aumentados durante el
embarazo, incrementan las proteínas trasportadoras (TBG) de
T4 y T3, las que serán ocupadas por las mismas y c) hay una
mayor metabolización de las hormonas tiroideas a nivel
placentario, como antes se señaló.
Por lo tanto toda madre potencial debe estar al tanto de este
riesgo. ¿Cuáles serían las jóvenes que
estarían expuestas a esta situación? Por supuesto, en
toda paciente que se sabe que es hipotiroidea y que se halle o no
en tratamiento. Es necesario que su médico tratante le
advierta que en caso de quedar embarazada, deberá
controlarse y si es necesario, ajustar la dosis de la hormona
tiroidea que recibe. Lo mismo cuenta para aquellas pacientes que
han sido intervenidas del tiroides o que han recibido iodo
radiactivo, o las que tienen bocio y que incluso hasta ese
momento se han mantenido dentro de valores hormonales
normales.
No debe ser olvidada tampoco la posibilidad de hipotiroidismo
de la madre hipertiroidea, en tratamiento con fármacos
antitiroideos, en las que siempre se tratará de mantener la
T4 en niveles normales altos.
Por esto es que en toda mujer que se encuentre en las causales
antes descriptas, debe ser instruida de que en caso de desear el
embarazo, es preferible confirmar la eufunción con
antelación a la concepción y que, cuando ésta
ocurra, deberán hacerse los controles y ajustes necesarios
para mantenerla.
El riesgo mayor es el hipotiroidismo leve que pueda ocurrir y
pasar desapercibido dañando definitivamente al niño. Es
bueno tener en cuenta que la hipofunción tiroidea debida a
la cirugía o al iodo radiactivo (I131), puede
necesitar mayor y más rápida reposición y ajuste,
ya que tendrá menor o ninguna producción propia.
Para terminar y reafirmando estos conceptos, señalaremos
que Haddow y colaboradores (N Engl J Med, agosto de 1999), han
confirmado que las madres que tienen hipotiroidismo durante este
período, incrementan el número de fallas del cociente
intelectual del niño que están gestando. El estudio se
realizó en 25.216 pacientes embarazadas, durante el
transcurso de tres años. Siete a ocho años después
evaluaron los niños, apreciando que si bien en la
población general, el cociente intelectual de los niños
puede ser inferior a 85 en aproximadamente 5%, en los de las
madres gestantes hipotiroideas se incrementaba a 19%.
Por lo tanto, el médico general o el endocrinólogo
que están tratando o controlando una paciente con una
tiroideopatía real o potencialmente hipofuncional, así
como el ginecólogo que estará siguiendo el embarazo y
del mismo modo el perinatólogo, deberán formar un
frente común que tenga por finalidad la protección del
desarrollo neurológico, ya que en gran parte es medicina
preventiva con gran incidencia social.
Bibliografía
1. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal
thyroid deficiency during pregnancy and subsequent
neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;
341:549-55.
2. Mandel SJ, Burrow GN. Diagnosis and treatment of
thyroid disease during pregnancy. In: DeGroot LJ, Jameson JL.
Endocrinology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001: pp.
2446-63 (Chap 184).
3. Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW et al. Increased need
for thyroxine during pregnancy in women with primary
hypothyroidism. N Engl J Med 1990; 323: 91-96.
2008 Sociedad Uruguaya de
Pediatría
Hospital Pereira
Rossell Bvar. Artigas 1530 C.P. 11.200 Montevideo,
Uruguay
Autora:
Yvi Pamela Castillo Calderón
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TRUJILLO
Escuela de medicina
CURSO: MORFOLOGÍA INTEGRADA
AREA DE EMBRIOLOGÍA
TRUJILLO-PERÚ
2008
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